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quarta-feira, 14 de dezembro de 2011

DOENÇA DE VON GIERKE


DOENÇA DE VON GIERKE
A paciente era uma menina de 12 anos de idade que apresentava um abdomem volumoso. Ela contou uma estória de episódios frequentes de fraqueza, sudorese e palidez que desapareciam com a alimentação. O seu desenvolvimento tinha sido um pouco retardado: sentou com l ano de idade, andou sem ajuda somente aos 2anos e tinha desempenho pouco satisfatório na escola.
O exame físico revelou uma pressão sangüínea de 110/88 mmHg, temperatura de 38°C, peso de 22,4 kg e altura de 1,28 m (ambos valores abaixo do normal para a idade). A paciente estava com os pulmões e coração normais. O fígado estava muito aumentado chegando até a pélvis. Suas características à palpação eram de um órgão firme e liso. O baço e os rins, não eram palpáveis. O restante do exame físico apresentou-se dentro dos limites normais exceto pela musculatura que se encontrava pouco desenvolvida.
Os resultados de laboratório de uma amostra de sangue colhida em jejum foram:
Paciente Valores Normais
Glicose (mg/dl)
50
70-100
Lactato (mg/dl)
59
5-18
Piruvato (mg/dl)
3,8
0,40-0,80
Ácidos graxos livres (mM)
1,6
0,3-0,8
Triglicerídeos (mg/dl)
3145
150
Corpos cetônícos totais
40

pH
7,25
7,35-7,44
CO2 total
12
24-30

Uma biópsia de fígado foi retirada através de uma incisão abdominal. o fígado estava enorme, de cor camurça e firme, mas não cirrótico. Histologicamente as células estavam dilatadas e abauladas. As áreas próximas do sistema porta estavam comprimidas e enrugadas. Não havia nenhuma reação inflamatória. A coloração histoquímica para carboidratos revelou grandes quantidades de material corado no parênquima celular que eram removidas pela digestão com a amilase salivar. O conteúdo de glicogênio era de 11g/lOOg de fígado (os valores normais são até 8%) e o conteúdo lipídico de 20,2g/lOOg de fígado (os valores normais são em geral menores de 5%). A estrutura do glicogênio hepático era normal. Os resultados dos ensaios enzimáticos, realizados com o material da biópsia foram:
Enzimas Unidades por g de fígado

pacientes
valores normais
glicose 6 fosfatase
22
214 ± 45
G6P desidrogenase
0,07
0,005 ± 0,13
fosfoglicomutase
27
25 ± 4
fosforilase
24
22 ± 3
frutose 1-6-difosfatase
8,4
10 ± 6

Questões Bioquímicas

1. Qual é a estrutura normal do glicogênío hepático?
2. Quais alterações de estrutura acompanhariam uma deficiência da enzima da ramificação?
3. Que outros tecidos poderiam acumular grandes quantidades de glicogênio?
4. Explique as razões para os episódios hipoglicêmicos nos jejuns
5. Quais seriam as razões para: a) o aumento dos ácidos graxos livres; b) a cetonemia; c) a acidose metabólica?
6. Qual seria o resultado de uma alimentação contínua com glicose endovenosa? Explique.
7. Qual a natureza da acidose?



TIPO I: DOENÇA DE VON GIERKE 
A deficiência de glicose-6-fosfatase é um distúrbio genético autossômico recessivo que incide em uma de cada 100.000 a 400.000 pessoas. Este distúrbio costuma manifestar-se já nos primeiros 12 meses de vida através da hipoglicemia sintomática ou pela detecção de hepatomegalia. Pacientes ocasionais experimentam hipoglicemia no período neonatal imediato e alguns raros nunca chegam a apresentar hipoglicemia. Os achados característicos incluem uma face arredondada e bochechuda, um abdome protuberante devido à acentuada hepatomegalia e extremidades finas. A hiperlipidemia pode causar xantomas eruptivos e lipemia retiniana. A esplenomegalia não se manifesta ou é descrita, embora um aumento vultoso do lobo hepático esquerdo possa ser confundido com esplenomegalia. O crescimento geralmente é normal durante os primeiros meses de vida; posteriormente, sobrevem retardo no crescimento e a adolescência sofre atrasos. O desenvolvimento metal costuma ser normal, exceto nos casos de lesão por hipoglicemia.
Como já foi dito é uma deficiência da enzima glicose-6-fosfatase, a expressão clínica desta alteração é muito diferente da de outras formas de glicogenose. Por exemplo. A hipoglicemia produzida pelo jejum pode ser extrema e, em combinação com acidose láctica, a hiperlipidemia, caracteriza os pacientes do tipo I. o mecanismo responsável pelas alterações marcantes do metabolismo dos carboídratos, foi recentemente revisada e resulta sobretudo da produção excessiva de substrato em resposta à queda da glicose sangüínea.Tratamento: A reversão documentada destas anormalidades através do tratamento que mantém os níveis da glicose sangüínea entre 80 a 90 mg/dl fortalece o postulado de que estas alterações resultam de repostas hormonais à hipoglicemia. A intervenção terapêutica tem sido avaliada mais profundamente em pessoas com esses defeitos do que em quaisquer outras. Como resultado, tem sido possível elaborar um controle dietético razoavelmente eficaz para estes pacientes, o que assegura um desenvolvimento favorável até a idade adulta.

Doença de von Gierke

Definição:

Distúrbio metabólico hereditário autossômico recessivo do acúmulo de glicogênio. Quantidades anormais de glicogênio acumulam-se em diversos tecidos, causando uma série de sintomas, como convulsões, problemas de sangramento, distúrbio do crescimento, xantomas na pele (placas cerosas amarelas) e aumento da lordose (curvatura da coluna lombar
Glicogenoses:  Doenças genéticas do metabolismo do glicogênio
 A falta das enzimas do metabolismo do glicogênio acarreta várias doenças autossômicas recessivas chamadas glicogenoses. Há pelo menos 12 já descritas. Exemplos: 
Doença de Von Gierke: glicogenose do tipo I, por deficiência de glicose-6-fosfatase em hepatócitos e células tubulares renais. 
• Notada geralmente em torno dos dois anos de idade. 
• Herança autossômica recessiva.
• Retardo de crescimento. Ausência de retardo mental. 
• Grande hepatomegalia e renomegalia.
• Ausência de esplenomegalia ou de ascite.
• Hipoglicemia que não responde a adrenalina ou glucagon. 
• Hipoglicemia pode causar crises convulsivas.
• Morte precoce por infecções intercorrentes. 
• Aspecto microscópico no fígado: acúmulo de glicogênio no citoplasma dos hepatócitos, dando aspecto de célula vegetal. 
Patogênese: A glicose 6-fosfatase é a última enzima da via de degradação do glicogênio no fígado para dar glicose.  A enzima retira o grupo fosfato da posição 6 da molécula da glicose 6-fosfato. A glicose pode atravessar a membrana do hepatócito, mas a glicose 6-fosfato não pode. Conseqüentemente, acumula-se dentro do hepatócito, retardando toda a via de degradação e retendo o glicogênio, que passa a ser abundante no hepatócito, dando o aspecto em célula vegetal quando retirado por fixadores aquosos como o formol.  O aumento do volume dos hepatócitos leva a aumento do fígado como um todo (hepatomegalia). A hipoglicemia é explicada pela falta de liberação da glicose no sangue. 

Tipo
Denominação
Enzima defeituosa
Órgão afetado
Estrutura do glicogênio
Quantidade do glicogênio
Características clínicas
I
Von Gierke
Glicose 6 fosfatase
Fígado e rins
Normal
Aumento
Hepatomegalia maciça, Hipoglicemia grave, Hiperlipemia e cetose/cetoacidose
8 - Glicogenose tipo I - Doença de Von Gierke
Deficiência da enzima glicose 6 fosfatase(*)
Glicogênio à glicose 1 fosfatoà glicose 6 fosfato à glicose.
Com a deficiência de * a glicose 6 fosfato à frutose 6 fosfato à lactato.
Consequências: hipoglicemia, hepatomegalia, morte
DTP
Oferecer glicose
Não oferecer dissacarídios: sacarose, leite, frutas, pois aumentam o glicogênico hepático.
Aumentar o fracionamento
Leite Cho Free e pregestinil à tem pouco glicogênio
Prot. Normo ou Hip.
Lip. hipo.
HC. mormo a hip dar monossacarídios e polissacarídios.
Dar suplementação vitamínica.

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